Disfunciones pelvi-perineales
Dolor al mantener relaciones, dolor vulvar, atrapamiento del nervio pudendo, hipertonía del suelo pélvico. Cuadros muy invalidantes, muy frecuentes y muy poco explorados.
Síntomas que hacen sospechar
- Dolor en la entrada de la vagina al intentar la penetración (dispareunia superficial)
- Dolor profundo con la penetración o después de las relaciones
- Escozor, quemazón o dolor vulvar continuo, con o sin contacto (vulvodinia)
- Imposibilidad de la penetración por contracción involuntaria (vaginismo)
- Dolor que empeora al estar sentada y mejora al ponerse de pie o tumbada
- Dolor tipo quemazón o descarga eléctrica en el periné, la vulva o el recto
- Sensación de bulto, presión o cuerpo extraño vaginal
- Urgencia urinaria, dificultad para vaciar la vejiga o estreñimiento con esfuerzo
No hace falta tener todos los síntomas. Con dos o tres que te condicionen la vida, ya merece la pena estudiarlo.
Qué son las disfunciones pelvi-perineales
Bajo este nombre se agrupan los problemas de la musculatura, los nervios y el tejido conjuntivo del suelo pélvico y del periné: la plataforma de músculos que sostiene la vejiga, el útero y el recto, y que participa en la continencia, la defecación y la función sexual.
A diferencia de las patologías con lesión visible, aquí el problema suele ser funcional: un músculo permanentemente contraído que no consigue relajarse, un nervio comprimido en su recorrido, una cicatriz que ha alterado la mecánica de la zona, o un patrón de defensa que el cuerpo aprendió después de un parto, una cirugía o un episodio de dolor.
Es el terreno en el que me formé de manera específica durante dos años en Aix-en-Provence, en la escuela francesa de dolor pélvico y disfunciones pelvi-perineales, donde la exploración clínica minuciosa del periné es el centro del diagnóstico.
Los cuadros más frecuentes
Hipertonía y dolor miofascial del suelo pélvico
La musculatura pélvica se mantiene contraída de forma sostenida y desarrolla puntos gatillo que duelen a la palpación y refieren dolor a distancia: a la vulva, la vejiga, el recto, la ingle o la zona lumbar. Es una causa muy frecuente de dolor con las relaciones y de dolor pélvico persistente con pruebas normales. Se diagnostica explorando, y responde bien a fisioterapia especializada.
Vulvodinia y dolor vulvar
Dolor vulvar de más de tres meses de duración, quemante, sin una lesión ni una infección que lo explique. Puede ser generalizado o localizado en el vestíbulo (vestibulodinia), espontáneo o provocado por el contacto. Requiere descartar causas dermatológicas, infecciosas y hormonales, y tratar tanto el componente neuropático como el muscular asociado.
Neuralgia del pudendo
El nervio pudendo inerva la vulva, el periné y el recto. Cuando se irrita o queda atrapado en su recorrido —típicamente entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, o en el canal de Alcock— produce un dolor característico: quemazón unilateral que empeora al estar sentada y mejora al levantarse o al tumbarse. Es un diagnóstico clínico, apoyado en criterios definidos y, si procede, en bloqueos diagnósticos.
Vaginismo
Contracción involuntaria y refleja de la musculatura que impide o dificulta la penetración. No es una decisión ni una cuestión de voluntad: es un reflejo de protección. El tratamiento combina fisioterapia, trabajo progresivo de desensibilización y, cuando hace falta, apoyo en sexología.
Secuelas de parto y de cirugía
Dolor en la cicatriz de episiotomía o de cesárea, dolor perineal persistente después del parto, dolor en cicatrices de cirugía pélvica o de mallas. Con frecuencia hay un punto doloroso muy localizado y tratable.
Que duela al mantener relaciones no es normal, no es «cuestión de relajarse» y casi nunca se resuelve solo con lubricante.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y depende por completo de la calidad de la exploración:
- Mapa del dolor: localización exacta, tipo de dolor, qué posturas y actividades lo modifican, relación con la micción, la defecación y las relaciones.
- Exploración perineal y del suelo pélvico: valoración del tono muscular por planos, búsqueda de puntos gatillo, prueba de reproducción del dolor, exploración de los territorios nerviosos y del signo de Tinel en el recorrido del pudendo.
- Exploración vulvar dirigida con test del bastoncillo cuando hay dolor vestibular, y valoración del estado de los tejidos.
- Descartar lo que hay que descartar: infección, dermatosis vulvar (liquen), atrofia por déficit hormonal, endometriosis profunda.
- Bloqueos diagnósticos o pruebas de imagen solo cuando cambian la decisión terapéutica.
Tratamiento
- Fisioterapia especializada del suelo pélvico: el pilar del tratamiento en la mayoría de estos cuadros. Terapia manual, liberación de puntos gatillo, trabajo de relajación y reeducación —no ejercicios de Kegel, que en un suelo pélvico hipertónico empeoran el problema.
- Tratamiento farmacológico del dolor neuropático: moduladores del dolor por vía oral y tratamientos tópicos.
- Infiltraciones y bloqueos: de puntos gatillo, del nervio pudendo o de otros nervios implicados, con finalidad diagnóstica y terapéutica.
- Toxina botulínica en la musculatura pélvica en casos seleccionados de hipertonía resistente.
- Tratamiento hormonal local cuando hay atrofia o déficit estrogénico contribuyendo al dolor.
- Abordaje sexológico y psicológico cuando el dolor ha condicionado la vida sexual y de pareja, que es lo habitual cuando lleva tiempo.
- Cirugía descompresiva del nervio pudendo: reservada a casos muy seleccionados, bien documentados y tras fracaso del tratamiento conservador.
La mayoría de estos cuadros mejoran, pero requieren constancia: el trabajo de suelo pélvico se mide en meses, no en semanas.
Preguntas frecuentes sobre disfunciones pelvi-perineales
Me duele al mantener relaciones y me han dicho que no tengo nada. ¿Qué hago?
Pedir una exploración específica del suelo pélvico. La causa más frecuente de dolor con las relaciones con exploración ginecológica «normal» es la hipertonía y el dolor miofascial de la musculatura pélvica, y eso solo se detecta si se palpa la musculatura de forma dirigida.
¿Los ejercicios de Kegel me van a ayudar?
Si tu suelo pélvico está hipertónico, probablemente te empeoren. Los Kegel refuerzan un músculo que en estos casos ya está contracturado; lo que necesitas es aprender a relajarlo. Por eso es importante saber qué tipo de disfunción tienes antes de empezar cualquier ejercicio.
¿La vulvodinia se cura?
Mejora de forma significativa en la mayoría de pacientes con un tratamiento combinado y sostenido, aunque puede llevar meses y requiere ajustes. Lo que no funciona es probar una crema tras otra sin un diagnóstico del mecanismo del dolor.
¿Cómo sé si es el nervio pudendo?
La pista más característica es un dolor quemante en el territorio del nervio que empeora claramente al estar sentada y mejora al levantarse o tumbarse, habitualmente en un solo lado. El diagnóstico se confirma con exploración dirigida y criterios clínicos definidos, no con una resonancia.
Tengo dolor perineal desde el parto, hace años. ¿Es tarde?
No. El tiempo transcurrido no impide el tratamiento. Es cierto que un dolor de años suele haber añadido componentes musculares y de sensibilización, así que el abordaje tiene que ser más completo, pero se puede mejorar mucho.
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- Plan de tratamiento por escrito y coordinación con fisioterapia, unidad del dolor, digestivo o psicología si tu caso lo requiere.
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