Disfunciones pelvi-perineales

Síntomas que hacen sospechar

• Dolor en la entrada de la vagina al intentar la penetración (dispareunia superficial)
• Dolor profundo con la penetración o después de las relaciones
• Escozor, quemazón o dolor vulvar continuo, con o sin contacto (vulvodinia)
• Imposibilidad de la penetración por contracción involuntaria (vaginismo)
• Dolor que empeora al estar sentada y mejora al ponerse de pie o tumbada
• Dolor tipo quemazón o descarga eléctrica en el periné, la vulva o el recto
• Sensación de bulto, presión o cuerpo extraño vaginal
• Urgencia urinaria, dificultad para vaciar la vejiga o estreñimiento con esfuerzo

No hace falta tener todos los síntomas. Con dos o tres que te condicionen la vida, ya merece la pena estudiarlo.

Qué son las disfunciones pelvi-perineales

Bajo este nombre se agrupan los problemas de la musculatura, los nervios y el tejido conjuntivo del suelo pélvico y del periné: la plataforma de músculos que sostiene la vejiga, el útero y el recto, y que participa en la continencia, la defecación y la función sexual.

A diferencia de las patologías con lesión visible, aquí el problema suele ser funcional: un músculo permanentemente contraído que no consigue relajarse, un nervio comprimido en su recorrido, una cicatriz que ha alterado la mecánica de la zona, o un patrón de defensa que el cuerpo aprendió después de un parto, una cirugía o un episodio de dolor.

Es el terreno en el que me formé de manera específica durante dos años en Aix-en-Provence, en la escuela francesa de dolor pélvico y disfunciones pelvi-perineales, donde la exploración clínica minuciosa del periné es el centro del diagnóstico.

Los cuadros más frecuentes

Hipertonía y dolor miofascial del suelo pélvico

La musculatura pélvica se mantiene contraída de forma sostenida y desarrolla puntos gatillo que duelen a la palpación y refieren dolor a distancia: a la vulva, la vejiga, el recto, la ingle o la zona lumbar. Es una causa muy frecuente de dolor con las relaciones y de dolor pélvico persistente con pruebas normales. Se diagnostica explorando, y responde bien a fisioterapia especializada.

Vulvodinia y dolor vulvar

Dolor vulvar de más de tres meses de duración, quemante, sin una lesión ni una infección que lo explique. Puede ser generalizado o localizado en el vestíbulo (vestibulodinia), espontáneo o provocado por el contacto. Requiere descartar causas dermatológicas, infecciosas y hormonales, y tratar tanto el componente neuropático como el muscular asociado.

Neuralgia del pudendo

El nervio pudendo inerva la vulva, el periné y el recto. Cuando se irrita o queda atrapado en su recorrido —típicamente entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, o en el canal de Alcock— produce un dolor característico: quemazón unilateral que empeora al estar sentada y mejora al levantarse o al tumbarse. Es un diagnóstico clínico, apoyado en criterios definidos y, si procede, en bloqueos diagnósticos.

Vaginismo

Contracción involuntaria y refleja de la musculatura que impide o dificulta la penetración. No es una decisión ni una cuestión de voluntad: es un reflejo de protección. El tratamiento combina fisioterapia, trabajo progresivo de desensibilización y, cuando hace falta, apoyo en sexología.

Secuelas de parto y de cirugía

Dolor en la cicatriz de episiotomía o de cesárea, dolor perineal persistente después del parto, dolor en cicatrices de cirugía pélvica o de mallas. Con frecuencia hay un punto doloroso muy localizado y tratable.

Cómo se diagnostica

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y depende por completo de la calidad de la exploración:

• Mapa del dolor: localización exacta, tipo de dolor, qué posturas y actividades lo modifican, relación con la micción, la defecación y las relaciones.
• Exploración perineal y del suelo pélvico: valoración del tono muscular por planos, búsqueda de puntos gatillo, prueba de reproducción del dolor, exploración de los territorios nerviosos y del signo de Tinel en el recorrido del pudendo.
• Exploración vulvar dirigida con test del bastoncillo cuando hay dolor vestibular, y valoración del estado de los tejidos.
• Descartar lo que hay que descartar: infección, dermatosis vulvar (liquen), atrofia por déficit hormonal, endometriosis profunda.
• Bloqueos diagnósticos o pruebas de imagen solo cuando cambian la decisión terapéutica.

Tratamiento

• Fisioterapia especializada del suelo pélvico: el pilar del tratamiento en la mayoría de estos cuadros. Terapia manual, liberación de puntos gatillo, trabajo de relajación y reeducación —no ejercicios de Kegel, que en un suelo pélvico hipertónico empeoran el problema.
• Tratamiento farmacológico del dolor neuropático: moduladores del dolor por vía oral y tratamientos tópicos.
• Infiltraciones y bloqueos: de puntos gatillo, del nervio pudendo o de otros nervios implicados, con finalidad diagnóstica y terapéutica.
• Toxina botulínica en la musculatura pélvica en casos seleccionados de hipertonía resistente.
• Tratamiento hormonal local cuando hay atrofia o déficit estrogénico contribuyendo al dolor.
• Abordaje sexológico y psicológico cuando el dolor ha condicionado la vida sexual y de pareja, que es lo habitual cuando lleva tiempo.
• Cirugía descompresiva del nervio pudendo: reservada a casos muy seleccionados, bien documentados y tras fracaso del tratamiento conservador.

La mayoría de estos cuadros mejoran, pero requieren constancia: el trabajo de suelo pélvico se mide en meses, no en semanas.

Preguntas frecuentes sobre disfunciones pelvi-perineales

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