Gineclinic
Clínica ginecològica a Sarrià-Sant Gervasi
C/ Lázaro Cárdenas, 4 · 08017 Barcelona
Àrea d'especialització
Dolor pèlvic crònic
Dolor a la pelvis de més de sis mesos d'evolució. Rarament té una sola causa i gairebé mai no s'explica amb una única prova d'imatge.
Símptomes que fan sospitar
- Dolor continu o intermitent a la part baixa de l'abdomen, a la pelvis o al perineu
- Dolor que empitjora amb la regla, amb l'esforç o al final del dia
- Dolor durant les relacions sexuals o després (dispareunia)
- Coïssor, pressió o sensació de cos estrany a la vulva o a la vagina
- Dolor en orinar o urgència miccional sense infecció demostrada
- Dolor en defecar, restrenyiment o alternança amb diarrea
- Dolor que s'irradia a l'engonal, a la cara interna de la cuixa o a la zona lumbar
- Empitjorament quan estàs asseguda molta estona
No cal tenir tots els símptomes. Si en tens dos o tres que condicionen la teva vida, val la pena estudiar-ho.
Què és el dolor pèlvic crònic
Parlem de dolor pèlvic crònic quan el dolor localitzat a la pelvis, a la part baixa de l'abdomen o al perineu dura més de sis mesos i afecta la vida diària: la feina, el descans, l'activitat física o les relacions sexuals.
La diferència fonamental amb el dolor agut és que aquí no n'hi ha prou de trobar una lesió i extirpar-la. Quan el dolor es manté durant mesos o anys, solen coexistir diversos mecanismes: una causa ginecològica de base (endometriosi, adenomiosi), una musculatura del sòl pelvià hipertònica i dolorosa, un nervi irritat, un intestí o una bufeta hipersensibles i un sistema nerviós central que amplifica els senyals de dolor (sensibilització central).
Per això una pacient pot tenir una ecografia i una ressonància normals i, tot i així, patir un dolor real i amb explicació. Que no es vegi en una imatge no vol dir que no existeixi.
Tres tipus de dolor que poden coexistir
L'Associació Internacional per a l'Estudi del Dolor (IASP) distingeix tres mecanismes de dolor. En el dolor pèlvic crònic és habitual que coexisteixin en una mateixa pacient:
- Dolor nociceptiu: el produeix una lesió o una inflamació dels teixits, com els focus d'endometriosi. Sol millorar quan es tracta la causa.
- Dolor neuropàtic: és degut a una lesió o una irritació d'un nervi, com el nervi pudend. Se sol descriure com a cremor, rampa o descàrrega elèctrica.
- Dolor nociplàstic: apareix quan el sistema nerviós processa el dolor de manera alterada, sense una lesió que l'expliqui del tot. El seu mecanisme principal és la sensibilització central: el sistema nerviós amplifica els senyals de dolor i perd part de la capacitat de frenar-los.
Identificar quin tipus de dolor predomina en cada pacient és el que permet triar el tractament adequat. Aquest enfocament, conegut com a fenotipatge del dolor, és l'eix de la meva recerca doctoral a l'Hospital Clínic.
Quines són les causes més freqüents
A la consulta, el més habitual no és trobar una única causa, sinó diverses alhora. Aquestes són les que cal valorar de manera sistemàtica:
| Origen | Què el produeix | Pista clínica típica |
|---|---|---|
| Ginecològic | Endometriosi, adenomiosi, miomes | El dolor té una relació clara amb el cicle menstrual |
| Muscular (miofascial) | Hipertonia i punts gallet del sòl pelvià, de l'obturador intern o de l'elevador de l'anus | Dolor reproduïble en palpar la musculatura, dolor en seure |
| Neuropàtic | Atrapament o irritació del nervi pudend, dels nervis cutanis abdominals o del nervi obturador | Dolor cremant, rampa o descàrrega elèctrica en un territori concret |
| Digestiu | Síndrome de l'intestí irritable, restrenyiment crònic | El dolor es modifica amb la deposició o amb l'alimentació |
| Urinari | Síndrome de bufeta dolorosa / cistitis intersticial | Urgència i dolor en omplir-se la bufeta, urocultius sempre negatius |
| Sensibilització central | El sistema nerviós amplifica els estímuls i abaixa el llindar del dolor | Dolor estès, mala qualitat del son, fatiga, coexistència amb fibromiàlgia o migranya |
Per què es triga tant a diagnosticar
Perquè el circuit assistencial habitual està pensat per trobar lesions, no per analitzar els mecanismes del dolor. Una pacient amb dolor pèlvic crònic passa sovint per ginecologia, aparell digestiu, urologia i traumatologia, i a cada consulta es descarta la malaltia pròpia d'aquella especialitat. Quan totes les proves surten normals, sovint s'acaba atribuint el dolor a l'estrès o a factors psicològics.
El problema no és que les proves estiguin mal fetes, sinó que el dolor muscular, el dolor neuropàtic i la sensibilització central no es veuen en cap prova d'imatge. Es diagnostiquen amb una història clínica dirigida i una exploració física que inclogui el sòl pelvià, una cosa que encara no es fa de manera sistemàtica.
Quan una pacient em diu «m'han dit que no tinc res», gairebé sempre vol dir que no s'ha trobat res del que es buscava.
Com ho estudiem a la consulta
1. Història clínica dirigida
És la part més llarga de la primera visita i la que aporta més informació. Fem un mapa del dolor: localització, tipus, intensitat, què el desencadena i què l'alleuja, relació amb el cicle, amb la micció, amb la defecació i amb les relacions sexuals, qualitat del son, tractaments previs i resposta a cadascun.
2. Exploració física completa
Inclou l'exploració de l'abdomen i de la paret abdominal, l'exploració ginecològica i, de manera fonamental, la palpació de la musculatura del sòl pelvià per detectar hipertonia i punts gallet, així com dels punts de sortida dels nervis implicats. Reproduir durant l'exploració el dolor que la pacient reconeix com a propi sol ser la clau del diagnòstic.
3. Ecografia ginecològica experta
Ecografia transvaginal dirigida a detectar l'endometriosi profunda i l'adenomiosi, que també valora la mobilitat dels òrgans i els compartiments pèlvics. És una exploració diferent de l'ecografia ginecològica de rutina.
4. Proves complementàries només si aporten informació
Ressonància magnètica, estudi urodinàmic, valoració digestiva o bloquejos diagnòstics guiats, segons la sospita. No es demanen proves «per si de cas»: es demanen per respondre una pregunta concreta.
Tractament: per capes i amb seguiment
No hi ha un tractament únic per al dolor pèlvic crònic. El que sí que hi ha és un ordre raonable d'intervenció segons els mecanismes que predominin en el teu cas.
- Tractament mèdic de la causa ginecològica quan n'hi ha: control hormonal del cicle en l'endometriosi o l'adenomiosi per reduir l'estímul dolorós repetit.
- Fisioteràpia especialitzada del sòl pelvià: és la peça que s'oblida més sovint i una de les que més milloren el pronòstic quan hi ha un component miofascial. Treballo amb fisioterapeutes especialitzades i coordino el pla amb elles.
- Tractament del dolor neuropàtic: fàrmacs moduladors del dolor, infiltracions o bloquejos nerviosos quan hi ha un territori nerviós clarament implicat.
- Abordatge de la sensibilització central: educació en neurociència del dolor, higiene del son, activitat física progressiva i, quan cal, suport psicològic especialitzat en dolor crònic. Això no vol dir que el dolor sigui «psicològic»: és el tractament d'un mecanisme neurofisiològic real.
- Cirurgia: indicada quan hi ha una lesió que la justifica i després d'haver optimitzat la resta de tractaments. Operar sense haver entès el mecanisme del dolor augmenta el risc que el dolor persisteixi després de la intervenció.
El seguiment no és opcional. El dolor crònic obliga a revisar què funciona, retirar el que no aporta res i ajustar dosis i objectius.
Preguntes freqüents sobre el dolor pèlvic crònic
Fa anys que tinc dolor i totes les proves són normals. Té sentit una altra consulta?
Sí, si en aquesta consulta es fa alguna cosa diferent. No es tracta de repetir la mateixa ecografia per quarta vegada, sinó d'explorar el sòl pelvià, fer un mapa del dolor i valorar si hi ha un component miofascial, neuropàtic o de sensibilització central. Porta tots els informes previs: serveixen precisament per no repetir el que ja s'ha fet.
El dolor pèlvic crònic es cura?
En molts casos el dolor es pot reduir de manera important i és possible recuperar una vida normal; en alguns, desapareix. Prometre una curació garantida no seria honest. L'objectiu realista és que el dolor deixi de condicionar la teva vida, cosa que moltes pacients aconsegueixen amb un abordatge ordenat i multidisciplinari.
M'operaran?
Només si hi ha una indicació clara i després d'haver tractat la resta de components. En el dolor pèlvic crònic, una cirurgia mal indicada pot no millorar el dolor o fins i tot empitjorar-lo, perquè afegeix un nou estímul dolorós a un sistema nerviós ja sensibilitzat.
Cal venir acompanyada a la primera visita?
No és necessari, però si t'ajuda a explicar la teva història o a retenir la informació, vine acompanyada. La primera visita és llarga i s'hi tracta molta informació.
Bibliografia
- Lamvu G, Carrillo J, Ouyang C, Rapkin A. Chronic pelvic pain in women: a review. JAMA. 2021;325(23):2381-91. doi:10.1001/jama.2021.2631 · PubMed
- Kosek E, Cohen M, Baron R, et al. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain. 2016;157(7):1382-6. doi:10.1097/j.pain.0000000000000507 · PubMed
- Quintas-Marquès L, Valdés-Bango M, Box C, et al. Multidimensional evaluation of myofascial pelvic pain and other comorbidities in endometriosis patients. J Clin Med. 2025;14(10):3455. doi:10.3390/jcm14103455 · PubMed
Altres àrees relacionades
On atenc
Consulta privada i activitat pública
Passo consulta privada en dos centres de Barcelona i mantinc la meva activitat assistencial pública a l'Hospital Clínic. Són dues vies diferents: a la privada pots demanar cita directament; a la pública s'hi accedeix per derivació.
Consulta privada Demana cita directament
Women's Clínica Ginecológica
Centre d'especialitats en medicina de la dona
Via Augusta, 257 · cantonada amb la Ronda del General Mitre · 08017 Barcelona
De dilluns a dijous de 8.30 a 20.30 h · Divendres de 8.30 a 15.00 h
Activitat pública Sistema públic de salut
Hospital Clínic de Barcelona
Unitat d'Endometriosi
Especialista sènior i responsable de la consulta de Dolor Pèlvic Crònic · Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia
C/ Villarroel, 170 · 08036 Barcelona
L'activitat a l'Hospital Clínic de Barcelona és assistència pública i no admet sol·licitud directa de cita: l'accés és per la via habitual del sistema de salut, mitjançant una derivació des del teu centre d'atenció primària o des d'un altre especialista.
Aquest web no atén urgències
Si tens un dolor agut i intens, febre, un sagnat abundant o estàs embarassada i alguna cosa no va bé, no esperis a tenir cita: ves a un servei d'urgències o truca al 112.