Gineclinic
Clínica ginecològica a Sarrià-Sant Gervasi
C/ Lázaro Cárdenas, 4 · 08017 Barcelona
Àrea d'especialització
Disfuncions pelviperineals
Dolor en les relacions sexuals, dolor vulvar, atrapament del nervi pudend o hipertonia del sòl pelvià: problemes freqüents, molt limitants i que poques vegades s'exploren de manera específica.
Símptomes que fan sospitar
- Dolor a l'entrada de la vagina en intentar la penetració (dispareunia superficial)
- Dolor profund amb la penetració o després de les relacions
- Coïssor, cremor o dolor vulvar continu, amb contacte o sense (vulvodínia)
- Impossibilitat de la penetració per una contracció involuntària (vaginisme)
- Dolor que empitjora quan estàs asseguda i millora quan t'aixeques o t'estires
- Dolor de tipus cremor o descàrrega elèctrica al perineu, a la vulva o al recte
- Sensació de bony, pressió o cos estrany vaginal
- Urgència urinària, dificultat per buidar la bufeta o restrenyiment amb esforç
No cal tenir tots els símptomes. Si en tens dos o tres que condicionen la teva vida, val la pena estudiar-ho.
Què són les disfuncions pelviperineals
Amb aquest nom s'agrupen els problemes de la musculatura, els nervis i el teixit connectiu del sòl pelvià i del perineu: la plataforma de músculs que sosté la bufeta, l'úter i el recte, i que participa en la continència, la defecació i la funció sexual.
A diferència de les malalties amb una lesió visible, aquí el problema sol ser funcional: un múscul permanentment contret que no aconsegueix relaxar-se, un nervi comprimit en el seu recorregut, una cicatriu que ha alterat la mecànica de la zona o un patró de protecció que el cos ha après després d'un part, una cirurgia o un episodi de dolor.
És l'àmbit en què em vaig formar específicament durant dos anys a França, amb l'escola francesa de dolor pèlvic i disfuncions pelviperineals, en què l'exploració clínica minuciosa del perineu és l'eix del diagnòstic.
Els quadres més freqüents
Hipertonia i dolor miofascial del sòl pelvià
Els músculs del sòl pelvià perden la capacitat de relaxar-se i es mantenen en tensió. Hi apareixen punts gallet: petites zones hiperirritables dins d'una banda muscular tensa, que fan mal quan es pressionen i poden projectar el dolor a distància, cap a la vulva, la bufeta, el recte, l'engonal o la zona lumbar. És una causa molt freqüent de dolor en les relacions sexuals i de dolor pèlvic persistent amb proves normals. Es diagnostica amb l'exploració i sol respondre bé a la fisioteràpia especialitzada.
Vulvodínia i dolor vulvar
Dolor vulvar, sovint cremant, d'almenys tres mesos de durada i sense una lesió ni una infecció que l'expliquin. Pot ser generalitzat o localitzat al vestíbul (vestibulodínia), i espontani o provocat pel contacte. Cal descartar causes dermatològiques, infeccioses i hormonals, i tractar tant el component neuropàtic com el muscular associat.
Neuràlgia del pudend
El nervi pudend recull la sensibilitat de la vulva, el perineu i la zona anal. Quan s'irrita o queda atrapat en el seu recorregut (típicament entre els lligaments sacrotuberós i sacroespinós, o al canal d'Alcock), produeix un dolor característic: cremor en aquest territori que empitjora quan estàs asseguda i millora quan t'aixeques o t'estires. És un diagnòstic clínic, que es basa en criteris definits (criteris de Nantes) i, si escau, en un bloqueig anestèsic diagnòstic del nervi.
Vaginisme
Contracció involuntària i reflexa de la musculatura que impedeix o dificulta la penetració. No és una decisió ni una qüestió de voluntat: és un reflex de protecció. El tractament combina fisioteràpia, un treball progressiu de dessensibilització i, quan cal, suport de sexologia.
Seqüeles del part i de la cirurgia
Dolor a la cicatriu d'una episiotomia o d'una cesària, dolor perineal persistent després del part o dolor relacionat amb cirurgies pèlviques o amb malles. Sovint hi ha un punt dolorós molt localitzat que es pot tractar.
Que facin mal les relacions sexuals no és normal, no és «qüestió de relaxar-se» i gairebé mai no es resol només amb lubricant.
Com es diagnostica
El diagnòstic és fonamentalment clínic i depèn del tot de la qualitat de l'exploració:
- Mapa del dolor: localització exacta, tipus de dolor, quines postures i activitats el modifiquen, relació amb la micció, la defecació i les relacions.
- Exploració perineal i del sòl pelvià: valoració del to muscular per plans, cerca de punts gallet, prova de reproducció del dolor, exploració dels territoris nerviosos i cerca del signe de Tinel (dolor en pressionar el trajecte del nervi pudend).
- Exploració vulvar dirigida, amb la prova del bastonet de cotó quan hi ha dolor vestibular, i valoració de l'estat dels teixits.
- Descartar el que cal descartar: infecció, dermatosi vulvar (liquen), atròfia per dèficit hormonal, endometriosi profunda.
- Bloquejos diagnòstics o proves d'imatge només quan canvien la decisió terapèutica.
Tractament
- Fisioteràpia especialitzada del sòl pelvià: el pilar del tractament en la majoria d'aquests quadres. Teràpia manual, alliberament de punts gallet i exercicis de relaxació i reeducació. No es tracta de fer exercicis de Kegel, que en un sòl pelvià hipertònic poden empitjorar el problema.
- Tractament farmacològic del dolor neuropàtic: moduladors del dolor per via oral i tractaments tòpics.
- Infiltracions i bloquejos: de punts gallet, del nervi pudend o d'altres nervis implicats, amb finalitat diagnòstica i terapèutica.
- Toxina botulínica a la musculatura pèlvica en casos seleccionats d'hipertonia resistent.
- Tractament hormonal local quan l'atròfia o el dèficit d'estrògens contribueixen al dolor.
- Abordatge sexològic i psicològic quan el dolor ha condicionat la vida sexual i de parella, cosa habitual quan fa temps que dura.
- Cirurgia descompressiva del nervi pudend: reservada a casos molt seleccionats, ben documentats i després del fracàs del tractament conservador.
La majoria d'aquests quadres milloren, però requereixen constància: els resultats de la fisioteràpia del sòl pelvià es mesuren en mesos, no en setmanes.
Preguntes freqüents sobre les disfuncions pelviperineals
Em fa mal quan tinc relacions i m'han dit que no tinc res. Què faig?
Demanar una exploració específica del sòl pelvià. Una de les causes més freqüents de dolor en les relacions sexuals amb una exploració ginecològica «normal» és la hipertonia amb dolor miofascial de la musculatura pèlvica, que només es detecta si es palpa la musculatura de manera dirigida.
Els exercicis de Kegel m'ajudaran?
Si el teu sòl pelvià és hipertònic, el més probable és que no t'ajudin i fins i tot que empitjorin el dolor. Els exercicis de Kegel enforteixen un múscul que en aquests casos ja està en tensió permanent: el que necessites és aprendre a relaxar-lo. Per això és important saber quin tipus de disfunció tens abans de començar qualsevol exercici.
La vulvodínia es cura?
Millora de manera significativa en moltes pacients amb un tractament combinat i sostingut, tot i que pot trigar mesos i requereix ajustos. El que no funciona és provar una crema rere una altra sense un diagnòstic del mecanisme del dolor.
Com sé si és el nervi pudend?
La pista més característica és un dolor cremant al territori del nervi que empitjora clarament quan estàs asseguda i millora quan t'aixeques o t'estires. El diagnòstic es basa en una exploració dirigida i en criteris clínics definits, no en una ressonància.
Tinc dolor perineal des del part, fa anys. És massa tard?
No. El temps transcorregut no impedeix el tractament. És cert que un dolor que dura anys sol sumar components musculars i de sensibilització, així que l'abordatge ha de ser més complet, però es pot millorar molt.
Bibliografia
- Lamvu G, Carrillo J, Ouyang C, Rapkin A. Chronic pelvic pain in women: a review. JAMA. 2021;325(23):2381-91. doi:10.1001/jama.2021.2631 · PubMed
- Labat JJ, Riant T, Robert R, et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27(4):306-10. doi:10.1002/nau.20505 · PubMed
- Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, et al. 2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS consensus terminology and classification of persistent vulvar pain and vulvodynia. Obstet Gynecol. 2016;127(4):745-51. doi:10.1097/AOG.0000000000001359 · PubMed
- Luo FY, Nasr-Esfahani M, Jarrell J, Robert M. Botulinum toxin injection for chronic pelvic pain: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99(12):1595-602. doi:10.1111/aogs.13946 · PubMed
- Quintas-Marquès L, Valdés-Bango M, Box C, et al. Multidimensional evaluation of myofascial pelvic pain and other comorbidities in endometriosis patients. J Clin Med. 2025;14(10):3455. doi:10.3390/jcm14103455 · PubMed
Altres àrees relacionades
On atenc
Consulta privada i activitat pública
Passo consulta privada en dos centres de Barcelona i mantinc la meva activitat assistencial pública a l'Hospital Clínic. Són dues vies diferents: a la privada pots demanar cita directament; a la pública s'hi accedeix per derivació.
Consulta privada Demana cita directament
Women's Clínica Ginecológica
Centre d'especialitats en medicina de la dona
Via Augusta, 257 · cantonada amb la Ronda del General Mitre · 08017 Barcelona
De dilluns a dijous de 8.30 a 20.30 h · Divendres de 8.30 a 15.00 h
Activitat pública Sistema públic de salut
Hospital Clínic de Barcelona
Unitat d'Endometriosi
Especialista sènior i responsable de la consulta de Dolor Pèlvic Crònic · Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia
C/ Villarroel, 170 · 08036 Barcelona
L'activitat a l'Hospital Clínic de Barcelona és assistència pública i no admet sol·licitud directa de cita: l'accés és per la via habitual del sistema de salut, mitjançant una derivació des del teu centre d'atenció primària o des d'un altre especialista.
Aquest web no atén urgències
Si tens un dolor agut i intens, febre, un sagnat abundant o estàs embarassada i alguna cosa no va bé, no esperis a tenir cita: ves a un servei d'urgències o truca al 112.