Troubles pelvi-périnéaux

Symptômes évocateurs

• Douleur à l'entrée du vagin lors d'une tentative de pénétration (dyspareunie superficielle)
• Douleur profonde lors de la pénétration ou après les rapports
• Picotements, brûlures ou douleur vulvaire continue, avec ou sans contact (vulvodynie)
• Impossibilité de la pénétration en raison d'une contraction involontaire (vaginisme)
• Douleur qui s'aggrave en position assise et s'améliore en position debout ou allongée
• Douleur à type de brûlure ou de décharge électrique dans le périnée, la vulve ou le rectum
• Sensation de boule, de pression ou de corps étranger dans le vagin
• Urgenturie, difficulté à vider la vessie ou constipation avec efforts de poussée

Il n'est pas nécessaire d'avoir tous les symptômes. Si vous en avez deux ou trois qui retentissent sur votre vie, cela vaut la peine de faire un bilan.

Que sont les troubles pelvi-périnéaux ?

Ce terme regroupe les problèmes touchant les muscles, les nerfs et le tissu conjonctif du plancher pelvien et du périnée : l'ensemble de muscles qui soutient la vessie, l'utérus et le rectum, et qui participe à la continence, à la défécation et à la fonction sexuelle.

Contrairement aux maladies avec une lésion visible, le problème est ici généralement fonctionnel : un muscle contracté en permanence qui n'arrive pas à se relâcher, un nerf comprimé sur son trajet, une cicatrice qui a modifié la mécanique de la région ou un schéma de protection que le corps a appris après un accouchement, une chirurgie ou un épisode douloureux.

C'est le domaine dans lequel je me suis spécifiquement formée pendant deux ans en France, auprès de l'école française de la douleur pelvienne et des troubles pelvi-périnéaux, où l'examen clinique minutieux du périnée est au cœur du diagnostic.

Les tableaux les plus fréquents

Hypertonie et douleur myofasciale du plancher pelvien

Les muscles du plancher pelvien perdent leur capacité à se relâcher et restent contractés. Des points gâchettes y apparaissent : de petites zones hyperirritables au sein d'une bande musculaire tendue, douloureuses à la pression, qui peuvent projeter la douleur à distance, vers la vulve, la vessie, le rectum, l'aine ou la région lombaire. C'est une cause très fréquente de douleurs pendant les rapports sexuels et de douleur pelvienne persistante avec des examens normaux. Le diagnostic se fait par l'examen clinique, et elle répond généralement bien à une rééducation pelvi-périnéale (kinésithérapie) spécialisée.

Vulvodynie et douleurs vulvaires

Douleur vulvaire, souvent à type de brûlure, d'une durée d'au moins trois mois, sans lésion ni infection pour l'expliquer. Elle peut être généralisée ou localisée au vestibule (vestibulodynie), spontanée ou provoquée par le contact. Il faut écarter les causes dermatologiques, infectieuses et hormonales, et traiter à la fois la composante neuropathique et la composante musculaire associée.

Névralgie pudendale

Le nerf pudendal assure la sensibilité de la vulve, du périnée et de la région anale. Lorsqu'il est irrité ou comprimé sur son trajet (typiquement entre les ligaments sacro-tubéral et sacro-épineux, ou dans le canal d'Alcock), il provoque une douleur caractéristique : une brûlure dans ce territoire qui s'aggrave en position assise et s'améliore en se levant ou en s'allongeant. C'est un diagnostic clinique, qui s'appuie sur des critères définis (critères de Nantes) et, si nécessaire, sur un bloc anesthésique diagnostique du nerf.

Vaginisme

Contraction involontaire et réflexe des muscles qui empêche ou rend difficile la pénétration. Ce n'est ni une décision ni une question de volonté : c'est un réflexe de protection. Le traitement associe rééducation pelvi-périnéale (kinésithérapie), travail progressif de désensibilisation et, si nécessaire, un accompagnement en sexologie.

Séquelles d'accouchement et de chirurgie

Douleur sur la cicatrice d'une épisiotomie ou d'une césarienne, douleur périnéale persistante après l'accouchement ou douleur liée à des chirurgies pelviennes ou à des prothèses (bandelettes). On retrouve souvent un point douloureux très localisé, qui peut être traité.

Comment pose-t-on le diagnostic ?

Le diagnostic est avant tout clinique et dépend entièrement de la qualité de l'examen :

• Cartographie de la douleur : localisation exacte, type de douleur, positions et activités qui la modifient, lien avec la miction, la défécation et les rapports sexuels.
• Examen du périnée et du plancher pelvien : évaluation du tonus musculaire plan par plan, recherche de points gâchettes, test de reproduction de la douleur, examen des territoires nerveux et recherche du signe de Tinel (douleur à la pression le long du trajet du nerf pudendal).
• Examen vulvaire ciblé, avec le test du coton-tige en cas de douleur vestibulaire, et évaluation de l'état des tissus.
• Écarter ce qui doit être écarté : infection, dermatose vulvaire (lichen), atrophie liée à une carence hormonale, endométriose profonde.
• Blocs diagnostiques ou examens d'imagerie uniquement lorsqu'ils modifient la décision thérapeutique.

Traitement

• Rééducation pelvi-périnéale (kinésithérapie) spécialisée : le pilier du traitement dans la plupart de ces tableaux. Thérapie manuelle, levée des points gâchettes et exercices de relâchement et de rééducation. Il ne s'agit pas de faire des exercices de Kegel, qui peuvent aggraver le problème lorsque le plancher pelvien est hypertonique.
• Traitement médicamenteux de la douleur neuropathique : modulateurs de la douleur par voie orale et traitements locaux.
• Infiltrations et blocs : des points gâchettes, du nerf pudendal ou d'autres nerfs impliqués, à visée diagnostique et thérapeutique.
• Toxine botulique dans les muscles pelviens, dans certains cas sélectionnés d'hypertonie résistante.
• Traitement hormonal local lorsque l'atrophie ou la carence en œstrogènes contribuent à la douleur.
• Prise en charge sexologique et psychologique lorsque la douleur a affecté la vie sexuelle et de couple, ce qui est fréquent lorsqu'elle dure depuis longtemps.
• Chirurgie de décompression du nerf pudendal : réservée à des cas très sélectionnés, bien documentés, et après échec du traitement conservateur.

La plupart de ces tableaux s'améliorent, mais ils demandent de la régularité : les résultats de la rééducation pelvi-périnéale (kinésithérapie) se mesurent en mois, pas en semaines.

Questions fréquentes sur les troubles pelvi-périnéaux

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