Douleur pelvienne chronique

Symptômes évocateurs

• Douleur continue ou intermittente dans le bas-ventre, le pelvis ou le périnée
• Douleur qui s'aggrave pendant les règles, à l'effort ou en fin de journée
• Douleur pendant ou après les rapports sexuels (dyspareunie)
• Brûlure, pression ou sensation de corps étranger au niveau de la vulve ou du vagin
• Douleur en urinant ou urgenturie sans infection démontrée
• Douleur à la défécation, constipation ou alternance avec des diarrhées
• Douleur qui irradie vers l'aine, la face interne de la cuisse ou la région lombaire
• Aggravation en position assise prolongée

Il n'est pas nécessaire d'avoir tous les symptômes. Si vous en avez deux ou trois qui retentissent sur votre vie, cela vaut la peine de faire un bilan.

Qu'est-ce que la douleur pelvienne chronique ?

On parle de douleur pelvienne chronique lorsque la douleur localisée dans le pelvis, le bas-ventre ou le périnée dure plus de six mois et retentit sur la vie quotidienne : le travail, le repos, l'activité physique ou les rapports sexuels.

La différence fondamentale avec la douleur aiguë, c'est qu'ici il ne suffit pas de trouver une lésion et de l'enlever. Lorsque la douleur persiste pendant des mois ou des années, plusieurs mécanismes coexistent généralement : une cause gynécologique sous-jacente (endométriose, adénomyose), une musculature du plancher pelvien hypertonique et douloureuse, un nerf irrité, un intestin ou une vessie hypersensibles et un système nerveux central qui amplifie les signaux de douleur (sensibilisation centrale).

C'est pourquoi une patiente peut avoir une échographie et une IRM normales et souffrir pourtant d'une douleur bien réelle, qui a une explication. Ce qui ne se voit pas à l'imagerie n'en existe pas moins.

Trois types de douleur qui peuvent coexister

L'Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP) distingue trois mécanismes de douleur. Dans la douleur pelvienne chronique, il est fréquent qu'ils coexistent chez une même patiente :

• Douleur nociceptive : elle est due à une lésion ou à une inflammation des tissus, comme les lésions d'endométriose. Elle s'améliore généralement lorsque la cause est traitée.
• Douleur neuropathique : elle est due à une lésion ou à une irritation d'un nerf, comme le nerf pudendal. Elle est souvent décrite comme une brûlure, une crampe ou une décharge électrique.
• Douleur nociplastique : elle apparaît lorsque le système nerveux traite la douleur de façon altérée, sans lésion qui l'explique entièrement. Son mécanisme principal est la sensibilisation centrale : le système nerveux amplifie les signaux de douleur et perd une partie de sa capacité à les freiner.

C'est en identifiant le type de douleur prédominant chez chaque patiente que l'on peut choisir le traitement adapté. Cette approche, appelée phénotypage de la douleur, est au cœur de ma recherche doctorale à l'Hospital Clínic.

Quelles sont les causes les plus fréquentes ?

En consultation, il est rare de trouver une cause unique : le plus souvent, il y en a plusieurs à la fois. Voici celles qu'il faut évaluer de façon systématique :

Pourquoi le diagnostic est-il si long ?

Parce que le parcours de soins habituel est conçu pour trouver des lésions, pas pour analyser les mécanismes de la douleur. Une patiente souffrant de douleur pelvienne chronique passe souvent par la gynécologie, la gastro-entérologie, l'urologie et l'orthopédie, et chaque consultation écarte la maladie propre à cette spécialité. Lorsque tous les examens reviennent normaux, la douleur finit fréquemment par être attribuée au stress ou à des facteurs psychologiques.

Le problème n'est pas que les examens soient mal faits, mais que la douleur musculaire, la douleur neuropathique et la sensibilisation centrale ne se voient sur aucun examen d'imagerie. Elles se diagnostiquent grâce à un interrogatoire ciblé et à un examen clinique qui inclut le plancher pelvien, ce qui n'est pas encore fait de manière systématique.

Comment nous l'évaluons en consultation

1. Interrogatoire ciblé

C'est la partie la plus longue de la première consultation et celle qui apporte le plus d'informations. Nous établissons une cartographie de la douleur : localisation, type, intensité, ce qui la déclenche et ce qui la soulage, lien avec le cycle, la miction, la défécation et les rapports sexuels, qualité du sommeil, traitements antérieurs et réponse à chacun d'eux.

2. Examen clinique complet

Il comprend l'examen de l'abdomen et de la paroi abdominale, l'examen gynécologique et, surtout, la palpation des muscles du plancher pelvien pour détecter une hypertonie et des points gâchettes, ainsi que des points d'émergence des nerfs concernés. Reproduire pendant l'examen la douleur que la patiente reconnaît comme la sienne est souvent la clé du diagnostic.

3. Échographie gynécologique experte

Échographie endovaginale ciblée sur la recherche d'endométriose profonde et d'adénomyose, qui évalue aussi la mobilité des organes et des compartiments pelviens. C'est un examen différent de l'échographie gynécologique de routine.

4. Des examens complémentaires seulement s'ils sont utiles

IRM, bilan urodynamique, évaluation digestive ou blocs diagnostiques guidés, selon ce que l'on suspecte. On ne prescrit pas d'examens « au cas où » : on les prescrit pour répondre à une question précise.

Traitement : par étapes et avec un suivi

Il n'existe pas de traitement unique de la douleur pelvienne chronique. Il existe en revanche un ordre d'intervention raisonnable selon les mécanismes qui prédominent dans votre cas.

• Traitement médical de la cause gynécologique lorsqu'elle existe : contrôle hormonal du cycle en cas d'endométriose ou d'adénomyose, pour réduire la stimulation douloureuse répétée.
• Rééducation pelvi-périnéale (kinésithérapie) spécialisée : c'est l'élément le plus souvent oublié et l'un de ceux qui améliorent le plus le pronostic lorsqu'il existe une composante myofasciale. Je travaille avec des kinésithérapeutes spécialisées et je coordonne le plan avec elles.
• Traitement de la douleur neuropathique : médicaments modulateurs de la douleur, infiltrations ou blocs nerveux lorsqu'un territoire nerveux est clairement en cause.
• Prise en charge de la sensibilisation centrale : éducation à la neuroscience de la douleur, hygiène du sommeil, activité physique progressive et, si besoin, soutien psychologique spécialisé dans la douleur chronique. Cela ne veut pas dire que la douleur est « psychologique » : il s'agit du traitement d'un mécanisme neurophysiologique réel.
• Chirurgie : indiquée lorsqu'une lésion la justifie et après avoir optimisé les autres traitements. Opérer sans avoir compris le mécanisme de la douleur augmente le risque que la douleur persiste après l'intervention.

Le suivi n'est pas facultatif. La douleur chronique oblige à réévaluer ce qui fonctionne, à arrêter ce qui n'apporte rien et à ajuster les doses et les objectifs.

Questions fréquentes sur la douleur pelvienne chronique

Bibliographie

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